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再谈城镇医疗保健的不平等

2008年08月03日 17:24 品牌资讯
从卫生部三次“国家卫生服务调查”(1993、1998、2003年)提供的数据看,中国城镇医疗保健目前的医疗体制在资金筹措和服务提供两方面都是极度不平等的。
    
       在筹资问题上,公平意味着根据人们的支付能力而不是所获得的医疗服务来付费。更具体的说,公平的医疗筹资至少应符合两个标准。第一,个人不应为因病就医而倾家荡产。这意味着公平的医疗筹资要求有高水平的风险分担机制。第二,穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。因为收入低,穷人往往必须将收入的绝大部分用于满足食物、住房等基本生活需求。因此,医疗筹资应该反映穷人和富人在可支配收入上的区别。基于这两个标准,我们可以用不同人群是否被医疗保险覆盖以及他们年收入中多大比例用于医疗保健来讨论医疗筹资的公平问题。
    
       近20年以来中国城镇医疗保健的覆盖范围在急剧缩小。改革开放初期,几乎全体城镇居民都享受某种形式的医疗保险,直到1993年,还有近四分之三的城镇人口拥有城镇医疗保健医疗保险。 而到2003年,只有一小半城镇居民被社会性医疗保险覆盖。其余的人,则只能自掏腰包支付医疗费用。
    
       城镇医疗保健覆盖面的下降对不同人群产生了不同的影响。首先,男性拥有保险的比例比女性高出5.4%。第二,年龄越大,拥有医疗保险的可能性越高。这种老年人参保偏多的现象很可能是“逆向选择”的结果:那些职工年龄偏大和离退休职工较多的单位倾向于参与医疗保险, 而雇佣大量年轻工人的企业则不愿意参保。逆向选择之所以出现是因为城镇医疗保健覆盖面不完全,否则就没有投机的可能性。第三,受教育程度越高的人, 参保的可能性越大。 在教育程度低于大专的人群中,受教育程度与参保比例的关系不大。但获得本科及本科以上学历的人,其参加保险的可能性则大幅度增长。第四,正规部门中的管理人员、技术人员、白领阶层、蓝领工人和退休工人大约有90%到95%的人有保险。另一些群体的医疗保险覆盖率则非常低,包括失业者、个体经营者和所谓“农民工”。最后一个群体特别值得关注,因为一方面他们数量庞大,达到1.4亿左右,超过总人口的十分之一;另一方面,他们绝大多数在非正规部门就业,即使受雇于正规部门,其身份往往不是临时工就是合同工。由于他们具有很强的流动性,雇主大多不愿意为他们支付保费,他们自己也不太愿意付费参与医保,因为现行的医保帐户不能随个人异地转移。像其他没有保险的居民一样,农民工在接受医疗服务时必须自己现金支付。
    
       如果按收入水平把城镇居民划为五等份,我们发现,在1993-2003年间,各个收入组的参保比例都有所下降。在1993年,相较于其他收入组,最低收入组的参保比例已经十分低下。在此十年间,其参保比例又进一步下降。但跌幅最大的还是第二和第三低收入组。只有最高收入的人群,他们的参保比例几乎没有什么变化。换句话说,富裕人群一如既往的受到医疗保险的呵护,而越来越多的穷人却不得不自己支付医疗费用。
    
       评估医疗筹资体制累进性的另一个方法是看,相对于高收入人群,低收入人群的医疗费用负担是否相对轻一些。中国的情况完全相反。在1993年到2003年间,从第二收入组到最高收入组的医疗支出绝对数量都有了明显增长(增幅从48%到202%),但是最低收入组的支出量则是减少的。从绝对额来说,毫无疑问收入较高的群体在2003年能享受到比十年前更好的医疗服务。但从相对数量来说,却是另一幅图景:收入越高的人,其医疗保健支出所占收入的比重越小。如果看医疗支出占非食品消费的比例,穷人在医疗方面的负担实际上比富人重得多。
    
       城镇医疗保健医疗筹资累退性日益增强导致了另一种危险,即享有更好医疗保障或更有能力支付相关费用的人将获得更多的医疗服务,而真正需要医疗服务的人却得不到服务。在这里,“需求”是一个关键的概念。在理想状态下,判断人群中医疗需求的分布必须有详尽而客观的病情数据。然而,在现实中,这类数据很难获得。一种替代方法是利用患者自己报告的病情指标。从中国国家医疗服务调查中,我们可以得到三个由被访者自己报告的健康指标,即两周患病率、过去一年中慢性病患病率、以及过去一年中因病卧床的天数。值得注意的是,前两个指标是基于被访者的主观感觉,而最后一个指标则不同,它是由于生病不得不卧床的天数。因此,卧床时间也许是衡量医疗需求的最好指标。
    
       有意思的是,在1993-2003年间,无论是用两周患病率还是用慢性病患病率作为医疗需求的指标,拥有社会性医疗保险的人对医疗服务的需求远远大于没有这类医疗保险的人。与此同时,门诊利用率和住院利用率显示医疗资源的利用情况也随着保险所具有的保障程度变化。受保障越多的人群利用医疗服务越多。更值得注意的是,然而随着医疗改革的逐步深入,人们对医疗服务的利用越来越不平等。1993年,享有社会性医疗保险的人平均门诊次数要比没有任何保险的人多出15.5%;到2003年,差距扩大到72.7%。而在住院方面,上述两类人群之间的差距更大,从1993年相差0.88倍扩大到2003年1.44倍。
    
       人们也许会疑惑,为什么有城镇医疗保健保险的人自己报告的患病率与慢性病率会远远高于没有保险的人。逆向选择可以在一定程度上解释这个问题,因为有保险的人一般年龄偏大,健康情况较差。然而,仅此一点无法完全解释上述现象。事实上,收入五等分组的医疗需求分布也呈现出类似的特征:穷人自报的患病率大大低于富人自报的患病率,这与人们在日常生活中观察到的情况正好相反。这种怪现象在其它发展中国家也很常见。一个可能的解释是,医疗费用负担能力低的人对于疾病的敏感度也比较低。这也正说明仅仅用两个自报的患病指标衡量医疗需求是不够的。
    
       当用卧床天数来衡量医疗服务需求时,情况发生了变化。首先,较低收入组对于医疗服务的需求要大于较高收入组,而最低收入组则有着最大的需要。其次,当用卧床天数作为衡量指标时,“需求”的时间变化趋势也出现逆转。用两周患病率和慢性病患病率两个主观指标衡量时,各收入组的“需求”都呈下降的趋势,但以卧床天数衡量,各收入组的需要都是上升的。最后,不同收入组之间卧床天数的差距从1993年的6.2%扩大到2003年的10.8 %。
    
       在1993-2003年间,在所有收入组的医疗需求上升的同时,门诊服务的总体利用率却大幅下降。要注意的是,门诊服务利用率整体上的下降不应使我们忽视不同人群中的不同趋势。数据表明,医疗服务利用率降低的幅度和收入水平呈负相关。在此十年间,从最低到最高的每个收入组,对于医疗服务的利用率分别下降了53.7%、48.0%、47.4%、47.1%和44.2%。1993年,最高收入组和最低收入组对门诊医疗服务的利用程度相差23.4%,到2003年,差距扩大到48.5%。
    
       在城镇医疗保健住院服务方面,从最低收入组到第三收入组的利用率大幅下降,而第四收入组几乎保持原有水平,最高收入组则有所提高。结果,最低收入组和最高收入组在住院服务利用率方面的差距从1993年的17.4%扩大到2003年的65.5%。这意味着即使在病得很严重的情况下,许多穷人也无法获得所需要的医疗服务。
    
       简而言之,在城镇医疗保健医疗服务利用方面,有医疗保险的人与没有医疗保险的人之间,富人与穷人之间的差距在不断扩大。当医疗服务的利用由支付能力决定而不是由需求决定时,许多中国人(尤其是低收入者)得了病,不敢看医生;病重了,又不敢进医院;住院后,在康复前就忙着出院,所有这些都是因为害怕陷入高额医疗费用的深渊。直到1993年,收入水平还不是看门诊与否的决定因素。 事实上,那时有病不医的人口比例在中间三个收入组比在最低收入组还略高一些,而且这一比例在最低收入组与最高收入组间的差异几乎可以忽略不计。然而,1998年以后,低收入成为限制人们求医行为的重要因素。到2003年,最低收入组中将近三分之二的人没有及时寻求门诊服务,而最高收入组中只有45.2%的人这样做。至于住院服务方面,因收入水平差异衡造成的就医不平等在1993年就十分明显了。到2003年,这一差距进一步扩大。显而易见,穷人对医疗服务之所以不充分利用与他们面临的经济困难密切相关。穷人得了小病时,要么暗自忍受,要么自己想法治疗。除非万不得已,否则他们不会去医院看病。
    
       当穷人被迫忍受小病小痛,并且一再拖延疾病的治疗时,小病可能会发展为大病,而大病的延误则可能危害健康乃至使其丧失工作能力。“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环已经成为困扰中国城镇的重大社会问题。昂贵的医药费用、工作能力的丧失使许多人得病后生活水平一下便跌至贫困线以下。 1998年,卫生部开展“第二次国家医疗服务调查”时,疾病和伤残还不是导致城镇人口贫困的主要原因。当时只有不到4.5%的人因为“疾病或者残疾”而生活在贫困线以下。然而到了2003年,因病致贫的人口比例达到城镇贫困人口总数的四分之一。 显然,现在一旦得了重病,小康之家也会穷困潦倒,原本贫困的家庭更会变得一贫如洗。
    
       2000年,世界医疗组织对191个成员国的医疗系统进行了一次评估。在所有被评估的国家中,中国排在第144位。在医疗筹资的公平性方面,中国的排名更差,排在第188位,倒数第4,仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。对照20年前中国医疗保健体制受到的广泛赞扬,这的确是一个巨大的、令人汗颜的反差。如果用个形象的比喻,中国在过去25年里已经成长为一个巨人,但这个巨人拖着两条瘸腿,一条是本文讨论的医疗体制,另一条是同样千疮百孔的教育体制。以前中国经济还不是那么庞大时,医疗和教育两条腿却十分健壮。依靠健壮的双腿,中国经济一路走来,才发育到今天的规模。但是,在身躯膨胀同时,双腿却开始萎缩。 我们不禁要问,拖着两条瘸腿,中国还能走多远?
    
       从改革前和改革后的对比中,我们可以得到两点启示。第一,单是经济增长不能为所有人提供良好的医疗保健,如何分配经济增长的成果与争取经济增长同等重要。第二,不论市场的力量如何强大,它也无法解决医疗资源分配中的不公平问题,以及患者、保险人以及医院之间的信息不对称问题。依赖自由市场来筹措资金和提供医疗服务将不可避免地导致穷人和弱势群体对医疗服务使用的减少。这不仅不公平,同样也是没效率的。
    
       良好的健康不仅是人类福利的内在组成部分,而且有利于实行其它许多人类目标。 没有健康会剥夺人们作出选择、把握机遇、规划未来的权利。此外,国际比较发现,拥有健康的国民有助于减少贫穷,缩小日益扩大的社会不平等以及促进经济增长。 既然健康如此重要,我们就不能让它在市场力量的重压下奄奄一息。出于伦理和现实的考虑,在任何一个国家,尤其在始终坚持社会主义公平原则的中国,保证每一个公民的健康应该是决策者的首要目标。
    
       改革前和改革后的反差也让我们对在中国重建一个廉价而公平的医疗保健体系怀有一种乐观的期待。如果错误政策可以造成日益严重的医疗不公平,那么我们有理由相信,医疗保健的不公平是可以通过政策干预加以遏制的。 换句话说,正确的公共政策可以遏制两极分化的趋势。
    
       令人欣慰的是,中国政府已经采取了积极的措施来改变现状。近年来,中国政府已经开始放弃基于“华盛顿共识”的改革策略,并且转入“第二代改革”,同时注重经济发展和分配正义。为此,政府开始重新界定介入经济和社会事务的适当范围和性质。从九十年代末开始,尤其是“非典”危机以后,越来越多的资金已经投入到社会安全网络的建设中来,尤其是医疗保健上面,这表明了政策导向的变化。与此同时,中国政府也开始重新构建财政资源汲取体系。在多年的持续下降之后,财政收入占GDP的比例终于开始回升,从1995年的10.7%上升到2004年的19.3%,在很大程度上收复了八十年代中期以来的失地。
    
       我们必须承认,中国政府关于公平分配的承诺还不是很强,政府财政汲取能力的重建还没有完成。尽管如此,我们有理由相信,当政府有足够的意愿和能力时,中国能够再次使基本医疗保健普遍可及,就像在20多年前已经做到的那样。
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